玉门市“六举措”提升慢性“四病”管控成效

玉门市聚焦省政府为民办实事,老年人慢性“四病”（高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中）健康管理项目，找准定位，主动履职，精心实施“六个全力”，扎实推进老年人慢性“四病”防治管理走深走实、彰显成效。

一是凝聚共识“建机制”。项目实施以来，市乡各级医疗卫生单位严格落实“一把手”亲自抓、负总责，分管领导具体抓、勤调度，股室人员全力抓、促落实的推进机制，牢固树立老年人慢性“四病”防治管理“一盘棋”思想，加强上下左右沟通衔接，积极主动协作配合，形成强大工作合力。制定印发《玉门市提升老年人慢性“四病”健康管理水平实施方案》，明确工作任务，靠实工作责任，实化推进举措、加大落实力度，确保项目规范有序实施。

二是提升质量“促落实”。各医疗单位进一步做好家庭医生签约服务工作，落实家庭医生签约服务，切实解决家庭医生签约服务中存在的服务能力不足、签约质量不高、履约意识不强、监管制度不严等问题，着力提升签约质量，有效发挥签约服务在分级诊疗和健康帮扶工作中重要推动作用。对老年人慢性“四病”患者进行健康体检、定期回访、用药指导、病情监测、并发症预防等服务，确保签约人群规范管理率稳步提升。对失能老年人、残疾人及患有重大疾病等行动不便的老年人采取“进村、入户”的上门服务模式，为辖区有医疗需求的居家老人设立家庭病床，签订服务协议，建立健康档案，制定个性化上门服务与健康指导方案，通过上门体检，让老年人和慢性病患者享受到便捷、及时、优质的医疗卫生服务，提高广大群众的幸福感、获得感和安全感。

三是夯实基础“抓服务”。牢固树立关爱老人，关爱健康的理念，进一步改变服务态度，推动优质医疗资源向基层下沉，让专家坐诊带教、医生下乡入户，依托其优质的医学资源、专家资源、技术资源，通过远程会诊等形式，把先进的医疗技术送到老年人身边。同时，为解决老年人的医养难题，玉门市中医院依托民政局，在新市区开设医养结合医疗机构，全力打造面向敬老院及周边散居老人提供集医疗、康复、护理、养生、养老等为一体的“医养结合”新模式，实现了养老服务与医养结合工作的有机融合。

四是紧盯短板“补差距”。按时间节点完成高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中四种慢病管理、筛查、干预任务，高质高效按期完成省列为民办实事-老年人慢性“四病”健康管理项目。对标甘肃省老年人健康体检行动和考核指标，坚持对象就是任务原则，按天跟进调度，按周通报评比，按旬约谈问责，确保老年人健康体检早行动、早服务、早达标。至目前，玉门市65岁以上老年人体检13902人，占目标人群的95.4%。

五是勠力同心“尽职责”。项目实施以来，各单位准确定位、主动履责，既分工负责又全力协作，上下一条心、拧成一股绳，为全面完成工作任务提供有力保障。市疾控中心压实主体责任，开展业务指导、跟进工作调度，抓促任务落实；市人民医院将门诊、住院患者中糖尿病、慢阻肺、脑卒中人员名单按月通过HIS系统、医疗报销系统导出后函告市疾控中心，疾控中心每月向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）汇总后连同名单下传至各项目实施单位，各项目实施单位通过核实比对，对新增对象按项目管理口径该建档的及时建档、该备案的精准备案，确保底数清、任务明；各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通过基层医疗机构云HIS系统、筛查65岁及以上老年人慢性“四病”患者，建立患者健康档案，在甘肃省城乡居民健康档案管理平台和甘肃省慢病管理信息系统中开展随访服务、健康教育及生活方式指导为人工智能赋能老年人慢病管理信息平台上线提供资料依据。全市登记65岁及以上老年人14572人，体检13902人，体检率95.4%，其中65岁以上老年人高血压患者管理6840人，管理率79.56%，规范管理83.63%；65岁及以上老年人糖尿病患者管理1412人，管理率51%，规范管理率78.61%，筛查老年人慢阻肺患病人数9836人，筛查率67.5%；老年人脑卒中收治住院104人，高危人群随访104人。

六是严肃问责“抓跟进”。严格落实老年人慢性“四病”工作制度，对各项目实施单位65岁及以上老年人慢性“四病”健康管理项目持续开展进度评比和督导通报，对重视程度不够、工作落实不力、抓而不实、抓而不深、抓而不细的单位提出问责处理意见，启动问责程序，确保玉门市65岁及以上老年人慢性“四病”健康管理工作务求实效。