改造医防融合，做实家医签约履约

近年来，随着家庭医生签约及“三高一慢、六病同防”医防融合管理的深入实施，家庭医生团队在慢性病管理中发挥了越来越重要的作用。为做好医防融合服务，为居民开展家医全周期管理，李沧区卫生健康局充分发掘医疗特色服务，组建家庭医生团队，团队实行3+X+1的形式，采用个性化签约，增强服务内涵，增加患者签约获得感。同时全面拓展签约形式，聘任八医心内科退休专家为团队长的家庭医师团队，为居民全方位的特色家庭医生服务。

一、创新模式，推行菜单式签约服务

在推出的家庭医生签约服务包基础上，结合居民的需求以及各社区卫生服务中心特色和实际，加推了“菜单式”家庭医生个性签约服务，如在20元基础服务包中，推出了心电图、血糖监测等8项诊疗服务菜单；在100元、200元服务包中加入了中医推拿、皮下埋线、督灸等18项超值菜单、设计了“三高一慢、六病同防”服务包，根据指南要求加入了颈动脉彩超、心脏彩超，由患者自由选择搭配。

二、流程改造，公卫医疗无感融合

为实现防病、治病和健康管理复合型功能，对就医流程进行了改造。诊前实现导医引导、挂号慢病提示、健康驿站信息采集，诊中由家庭医生工作室（三高诊室），医师公卫共同协作，医师开展接诊、治疗、评估。及公卫开展三高、公卫的档案建立更新、预约复诊。诊后开展公卫体检及三高筛查健康档案融合，进行发放解读、开具健康教育处方、协诊、转诊，及自我健康管理、积分兑换、义诊健康教育讲座等。

三、规范管理，注重个性化服务

成立医共体专家家医团队。由八医坐诊的心内科担任团队长，为有需要的患者开展签约及线上履约服务。家医团队为60岁以上人群及慢性病人群开展诊间、电话预约查体，并针对性为部分慢病人群出具健康教育处方。慢病居民就诊后或日常中有健康问题，可以随时通过电话、微信等形式进行咨询。目前已为辖区居民提供远程医疗服务7000余人次，累计已发放家庭医生联系卡25000余张，各微信群4000余人。建立高血压、糖尿病慢病健康管理小组，患者自我管理微信群，实施打卡积分奖励制度，强化患者自我管理意识。

四、名医助力，提升医疗水平

与市级三甲医院进行医联体合作，每周定期派专家在我中心坐诊带教。累计240人次，涉及专业学科6个，专家每年门诊人次2000余人次，同时与市立医院及市三医开通转诊数据支持，开通网上双向转诊系统，预约到三级医院进行大型检查500余人次。协助预约住院床位100余人次，联合青医附院远程动态心电图诊断服务累计600余人次。实现基层检查、上级诊断服务模式。